考 生 号

姓名

报考专业

项目名称

获取等级/小项

(在相应栏前的□中打勾)

三好生（优秀学生）、优秀学生干部

□省级□地（市）级

浙江省职业院校技能大赛（高中段）

□一等奖□二等奖□三等奖

国家等级运动员

□二级及以上

全运会

□国家级前8名□ 省级前6名

省中学生运动会(教育厅、省体育局组织)

□前3名□4-6名

全国社会艺术等级考试(八级及以上)

□声乐□器乐□舞蹈□美术

获得PETS考试合格证者

□三级及以上□二级

书法比赛（高中段）（教育厅、文化厅或省美协主办）

□一等奖□二等奖□三等奖

绘画比赛（高中段）（教育厅、文化厅或省美协主办）

□一等奖 □二等奖□三等奖

设计比赛（高中段）（教育厅、文化厅或省美协主办）

□一等奖 □二等奖□三等奖

雕塑比赛（高中段）（教育厅、文化厅或省美协主办）

□一等奖□二等奖□三等奖

工艺美术比赛（高中段）（教育厅、文化厅或省美协主办）

□一等奖□二等奖□三等奖

民间工艺比赛（高中段）（教育厅、文化厅或省美协主办）

□一等奖□二等奖□三等奖

综合艺术比赛（高中段）（教育厅、文化厅或省美协主办）

□一等奖□二等奖□三等奖

摄影摄像比赛（高中段）（教育厅、文化厅或省美协主办）

□一等奖□二等奖□三等奖

申请人签名：

20年月日

审核意见：

20年月日